¿Por qué se opera mucho menos que hace unos años de esguince de tobillo?

24/11/2017

Hasta el comienzo de los años 90, los esguinces graves de tobillo con rotura completa de los ligamentos se trataban generalmente mediante intervención quirúrgica. Sin embargo, actualmente se considera que la mayoría de estos esguinces graves no necesitan ser operadas y pueden tratados con  tratamiento fisioterápico que incluye la movilización precoz. Por ejemplo, en un artículo publicado en el año 2015 en la revista Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, el Dr. H. Haapasalo y sus colaboradores/as, del Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario de Tampere (Finlandia), muestran que el número de operaciones quirúrgicas realizadas por esguince grave de tobillo ha disminuido drásticamente en Finlandia en los últimos 30 años porque en el año 1989 se operó por esta dolencia a 48 personas por cada 100.000 habitantes, en 1995 se redujo a 18 y en el año 2010 solamente se operó a 2.8 pacientes por cada 100.000 habitantes. El número de hospitalizaciones por esta dolencia también ha disminuido notablemente.


¿A qué se debe esta disminución tan drástica que ha provocado una disminución muy importante del gasto sanitario ligado a esta patología?  En el artículo del Dr. Haapasalo se indica que la razón más probable de ello es que se han tenido en cuenta los trabajos científicos que se han publicado sobre este tema desde el año 1990. En efecto, en el año 1991, un grupo de investigadores/as del departamento de Ortopedia y Rehabilitación de la Universidad de Vermont (USA) (Kannus et al. 1991) publicaron una revisión sobre el tema y concluyeron  que el tratamiento con fisioterapia que incluía una movilización precoz parecía tener los mismos resultados que la intervención quirúrgica + fisioterapia, con un coste 13 veces menor (350 dólares USA por cada paciente con tratamiento sin operación y 4.500 euros por paciente con intervención quirúrgica). En el año 1996 el grupo de la Universidad de Tempere (Kaikkonen et al. 1996) publicó un estudio que tuvo mucha influencia. Los y las autores/as compararon los resultados de dos grupos de pacientes que habían tenido un esguince grave de rodilla: 1) un grupo tratado solamente con tratamiento funcional consistente en escayolar durante una semana y en poner una férula día y noche durante las 5 semanas siguientes. En esas 5 semanas se permitió apoyar el tobillo en el suelo desde el primer día y se hicieron ejercicios de flexión-extensión de tobillo hasta alcanzar la movilidad normal de la flexión y de la extensión. Después de esas 5 semanas, se quitó la férula y se comenzaron a hacer ejercicios más complejos (movilización de los dedos de los pies, contracciones isométricas  de los músculos flexores del tobillo, ejercicios en desequilibrio, etc.)  Conviene señalar que no se hicieron sesiones de fisioterapia, sino que se dieron por escrito las instrucciones a cada paciente para que las cumpliera por su cuenta, y 2) al otro grupo se le operó el tobillo (suturando los ligamentos rotos) y se le sometió posteriormente al mismo tratamiento funcional que al primero. Los resultados del estudio mostraron que al cabo de 9 meses de haberse producido la lesión, el grupo que NO se había operado tenía mejores resultados que el operado porque tenían menos rigidez de tobillo, necesitaron menos semanas para empezar a caminar normalmente (3 semanas en vez de 5), se incorporaron antes a su puesto de trabajo  (5 semanas en vez de 8) y volvieron a practicar antes su deporte (8 semanas en vez de 10). Por último los resultados de los test funcionales (bajar escaleras, flexiones de tobillo, equilibrio sobre la pierna lesionada, rango de movimiento, etc.) fueron excelentes en el 87% de las y los pacientes NO operados, mientras que en las personas operadas solamente fueron el 60%. Los y las autores/as concluyeron que la mayoría de los y las pacientes con esguince grave de tobillo no debían operarse porque los resultados eran mejores que en los y las pacientes operados/as, siempre que se siguiese el protocolo indicado que incluía una movilización y apoyo del pie en el suelo desde los primeros días. Este estudio y otros publicados posteriormente han hecho que actualmente se recomiende no operar en la gran mayoría de esguinces graves de tobillo (Kerkhofss et al. 2012). Esto se acompaña de un ahorro importante en gasto sanitario.


¿Y en los y las deportistas de elite? ¿Es también mejor no operar? La respuesta a estas preguntas no se conoce porque la gran mayoría de los estudios citados han estudiado personas sedentarias o de poco nivel deportivo. Algunos/as autores/as creen que en el caso del deporte de élite se debe tratar cada caso individualmente, aunque lo mejor es comenzar por un tratamiento fisioterápico sin intervención quirúrgica porque el la persona deportista suele recuperarse más rápidamente que tras la operación. Y en el caso de que el tratamiento fisioterápico falle, siempre existe la posibilidad de hacer la intervención quirúrgica porque se ha visto que los resultados finales son similares si se opera en los días siguientes o en los años siguientes de producirse la lesión.


Es un buen ejemplo de cómo unos trabajos científicos serios pueden cambiar el tratamiento de una enfermedad, mejorar los resultados funcionales, suprimir los riesgos derivados de toda intervención quirúrgica y ahorrar dinero público en sanidad y en absentismo laboral.

Bibliografía citada

H. Haapasalo, P. Kannus, H. J. Laine, T. Moilanen, and V. M. Mattila. Scientific evidence and reduced surgical treatment in acute ligament ruptures of the ankle. Scand.J.Med.Sci.Sports 25 (2):299-300, 2015.

A. Kaikkonen, P. Kannus, and M. Jarvinen. Surgery versus functional treatment in ankle ligament tears. A prospective study. Clin.Orthop.Relat Res. (326):194-202, 1996.

P. Kannus and P. Renstrom. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Operation, cast, or early controlled mobilization. J.Bone Joint Surg.Am. 73 (2):305-312, 1991.

G. M. Kerkhoffs, M. van den Bekerom, L. A. Elders, P. A. van Beek, W. A. Hullegie, G. M. Bloemers, E. M. de Heus, M. C. Loogman, K. C. Rosenbrand, T. Kuipers, J. W. Hoogstraten, R. Dekker, H. J. Ten Duis, C. N. Van Dijk, M. W. van Tulder, P. J. van der Wees, and R. A. de Bie. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br.J.Sports Med. 46 (12):854-860, 2012.


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